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第二节 胸痹心痛

www.wujue.com 文章来源:本站原创 点击数: 更新时间:2005-11-16 10:07:25

胸痹心痛是由于正气亏虚,饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉,以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。常伴有心悸,气短,呼吸不畅,甚至喘促,惊恐不安,面色苍白,冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发,亦可无明显诱因或安静时发病。

胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一,随着现代社会生活方式及饮食结构的改变,发病有逐渐增加的趋势,因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实,有着复杂的临床表现及病理变化,而中医药治疗从整体出发,具有综合作用的优势,因而受到广泛的关注。

“心痛,病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。“胸痹”病名最早见于《内经》,对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。《素问·藏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《灵枢·厥病》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。“《金匮要略,胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现,“胸痹缓急”,即心痛时发时缓为其特点,其病机以阳微阴弦为主,以辛温通阳或温补阳气为治疗法.,代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。后世医家丰富了本病的治法,如元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸芳香温通治卒暴心痛。明代王肯堂《证治准绳,JC/痛胃脘痛》明确指出心痛、胸痛、胃脘痛之别,对胸痹心痛的诊断是一大突破,在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香、失笑散活血理气止痛治死血心痛。

清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛。清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治胸痹心痛等,对本病均有较好疗效。

胸痹心痛病相当于西医的缺血性心脏病心绞痛,胸痹心痛重症即真心痛相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。西医学其他疾病表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本节辨证论治。

【病因病机】

I.年老体虚本病多发于中老年人,年过半百,肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳,引起心气不足或心阳不振,血脉失于阳之温煦、气之鼓动,则气血运行滞涩不畅,发为心痛;若肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,阴亏则火旺,灼津为痰,痰热上犯于心,心脉痹阻,则为心痛。

2.饮食不当恣食肥甘厚味或经常饱餐过度,日久损伤脾胃,运化失司,酿湿生痰,上犯心胸,清阳不展,气机不畅,心脉痹阻,遂成本病;、或痰郁化火,火热又可炼液为痰,灼血为瘀,痰瘀交阻,痹阻心脉而成心痛。

3.情志失调忧思伤脾,脾虚气结,运化失司,津液不行输布,聚而为痰,痰阻气机,气血运行不畅,心脉痹阻,发为胸痹心痛。或郁怒伤肝,肝郁气滞,郁久化火,灼津成痰,气滞痰浊痹阻心脉,而成胸痹心痛。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气,肝气滞则心气涩,所以七情太过,是引发本病的常见原因。

4.寒邪内侵素体阳虚,胸阳不振,阴寒之邪乘虚而人,寒凝气滞,胸阳不展,血行不畅,而发本病。飞素问·举痛论》:“寒气人经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《诸病源候论·心腹痛病诸候》曰:“心腹痛者,由腑脏虚弱,风寒客于其间故也。”《医门法律·中寒门》云:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”阐述了本病由阳虚感寒而发作,故天气变化、骤遇寒凉而诱发胸痹心痛。

胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻,其病位在心,但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因心主血脉的正常功能,有赖于肝主疏泄,脾主运化,肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面,常常为本虚标实,虚实夹杂,虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚,尤以气虚、阳虚多见;实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀,并可交互为患,其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅,不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主,血瘀、痰浊为突出,缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚,其中又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存,交互为患,病情进一步发展,可见下述病变:瘀血闭阻心脉,心胸猝然大痛,而发为真心痛;心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,而表现为心动悸,脉结代,甚至脉微欲绝;心肾阳衰,水邪泛滥,凌心射肺而为咳喘、水肿,多为病情深重的表现,要注意结合有关病种相互参照,辨证论治。

【临床表现】

本病以胸闷、心痛、短气为主要证候特征。《金匮要略·胸痹心痛短气病》即首次将胸闷、心痛、短气三症同时提出,表明张仲景对本病认识的深化。多发于40岁以上的中老年人,表现为胸骨后或左胸发作性闷痛,不适,甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射,持续时间短暂,常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度而诱发,亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有短气乏力,自汗心悸,甚至喘促,脉结代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。

胸痹心痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主,亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等,持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈,持续时间长达30分钟以上,休息或服药后仍不能缓解,伴有面色苍白,汗出,肢冷,脉结代,甚至旦发夕死,夕发旦死,为真心痛的证候特征。

本病舌象、脉象表现多种多样,但因临床以气虚、阳虚、血瘀、痰浊的病机为多,故以相应的舌象、脉象多见。

【诊断】

1.左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等,疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,甚者可卅手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指,常兼心悸。

2.突然发病,时作时止,反复发作。持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服药后可迅速缓解。

3.多见于中年以上,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

4.心电图应列为必备的常规检查,必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血,心电图运动试验阳性,有助于诊断。

若疼痛剧烈,持续时间长,达30分钟以上,含化硝酸甘油片后难以缓解,可见汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,手足青冷至肘膝关节处,甚至旦发夕死、夕发旦死,相当于急性心肌梗死,常合并心律失常、心功能不全及休克,多为真心痛表现,应配合心电图动态观察及血清酶学、白细胞总数、血沉等检查,以进一步明确诊断。

【鉴别诊断】

1.胃痛疼痛部位在上腹胃脘部,局部可有压痛,以胀痛、灼痛为主,持续时间较长,常因饮食不当而诱发,并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶等检查,可以鉴别。某些心肌梗死亦表现为胃痛,应予警惕。

2.胸痛疼痛部位在胸,疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧,常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部X线检查等可助鉴别。

3.胁痛疼痛部位以右胁部为主,可有肋缘下压痛,可合并厌油、黄疸、发热等,常因情志不舒而诱发。胆囊造影、胃镜、肝功能、淀粉酶检查等有助于鉴别。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨疼痛部位局限于胸膺部位,多为气滞或血瘀;放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂属、手指者,为痹阻较著;胸痛彻背、背痛彻心者,多为寒凝心脉或阳气暴脱。

2.辨疼痛性质是辨别胸痹心痛的寒热虚实,在气在血的主要参考,临证时再结合其他症状、脉象而作出准确判断。属寒者,疼痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧;属热者,胸闷、灼痛,得热痛甚;属虚者,痛势较缓,其痛绵绵或隐隐作痛,喜揉喜按;属实者,痛势较剧,其痛如刺、如绞;属气滞者,闷重而痛轻;属血瘀者,痛如针刺,痛有定处。

3.辨疼痛程度疼痛持续时间短暂,瞬间即逝者多轻,持续不止者多重,若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。一般疼痛发作次数与病情轻重程度呈正比,即偶发者轻,频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况,必须结合临床表现,具体分析判断。若疼痛遇劳发作,休息或服药后能缓解者为顺证,若服药后难以缓解者常为危候。

治疗原则

针对本病本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的病机特点,其治疗应补其不足,泻其有余。本虚宜补,权衡心之气血阴阳之不足,有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚,调阴阳补气血,调整脏腑之偏衰,尤应重视补心气、温心阳;标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰,尤重活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的都在于使心脉气血流通,通则不痛,故活血通络法在不同的证型中可视病情,随证配合。由于本病多为虚实夹杂,故要做到补虚勿忘邪实,祛实勿忘本虚,权衡标本虚实之多少,确定补泻法度之适宜。同时,在胸痹心痛的治疗中,尤其在真心痛的治疗时,在发病的前三四天内,警惕并预防脱证的发生,对减少死亡率,提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆,一旦发现脱证之先兆,如疼痛剧烈,持续不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或烦躁,气短喘促,脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等必须尽早使用益气固脱之晶,并中西医结合救治。

分证论治

·寒疑心脉

症状:卒然心痛如绞,或心痛彻背,背痛彻心,或感寒痛甚,心悸气短,形寒肢冷,冷汗自出,苔薄白,脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。

治法:温经散寒,活血通痹。

方药:当归四逆汤。;

方以桂枝、细辛温散寒邪,通阳止痛;当归、芍药养血活血;芍药、甘草缓急止痛;通草通利血脉;大枣健脾益气。全方共呈温经散寒,活血通痹之效。可加瓜蒌、薤白,通阳开痹。疼痛较著者,可加延胡索、郁金活血理气定痛。

若疼痛剧烈,心痛彻背,背痛彻心,痛无休止,伴有身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,为阴寒极盛,胸痹心痛重证,治以温阳逐寒止痛,方用乌头赤石脂丸。

苏合香丸或冠心苏合香丸,芳香化浊,理气温通开窍,发作时含化可即速止痛。

阳虚之人,虚寒内生,同气相召而易感寒邪,而寒邪又可进一步耗伤阳气,故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象,宜配合温补阳气之剂,以温阳散寒,不可一味用辛散寒邪之法,以免耗伤阳气。

·气滞心胸

症状:心胸满闷不适,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。

治法:疏调气机,和血舒脉。

方药:柴胡疏肝散。

本方由四逆散(枳实改枳壳)加香附、川芎、陈皮组成,四逆散能疏肝理气,其中柴胡与枳壳相配可升降气机,白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛,加香附、陈皮以增强理气解郁之功,香附又为气中血药,川芎为血中气药,故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机,和血舒脉功效。

若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾虚气滞的表现,可用逍遥散疏肝行气,理脾和血。若气郁日久化热,心烦易怒,口干,便秘,舌红苔黄,脉数者,用丹栀逍遥散疏肝清热。如胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散,以增强活血行瘀、散结止痛之作用。

气滞心胸之胸痹心痛,可根据病情需要,选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之晶,但不宜久用,以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用佛手、香椽等理气而不伤阴之晶。

·痰浊闭阻

症状:胸闷重而心痛轻,形体肥胖,痰多气短,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口粘,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或白滑,脉滑。

治法:通阳泄浊,豁痰开结。

方药:瓜蒌薤白半夏汤加味。

方以瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞,破痰结;加石菖蒲化浊开窍;加桂枝温阳化气通脉;加干姜、细辛温阳化饮,散寒止痛。全方加味后共奏通阳化饮,泄浊化痰,散结止痛功效。

若患者痰粘稠,色黄,大便于,苔黄腻,脉滑数,为痰浊郁而化热之象,用黄连温胆汤清热化痰,因痰阻气机,可引起气滞血瘀,另外,痰热与瘀血往往互结为患,故要考虑到血脉滞涩的可能,常配伍郁金、川芎理气活血,化瘀通脉。

若痰浊闭塞心脉,卒然剧痛,可用苏合香丸芳香温通止痛;因于痰热闭塞心脉者用猴枣散,清热化痰,开窍镇惊止痛。

胸痹心痛,痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结之晶,但由于脾为生痰之源,临床应适当配合健脾化湿之品。

·瘀血痹阻

症状:心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉涩或结、代、促。

治法:活血化瘀,通脉止痛。

方药:血府逐瘀汤。

由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉;柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝;当归、生地补血调肝,活血而不耗血,理气而不伤阴。

寒(外感寒邪或阳虚生内寒)则收引、气滞血瘀、气虚血行滞涩等都可引起血瘀,故本型在临床最常见,并在以血瘀为主症的同时出现相应的兼症。兼寒者,可加细辛、桂枝等温通散寒之品;兼气滞者,可加沉香、檀香辛香理气止痛之品;兼气虚者,加黄芪、党参、白术等补中益气之晶。若瘀血痹阻重证,表现胸痛剧烈,可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。

活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法,可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物,但必须在辨证的基础上配伍使用,才能获得良效。另外,使用活血化瘀法时要注意种类、剂量,并注意有无出血倾向或征象,一旦发现,立即停用,并予相应处理。

·心气不足

症状:心胸阵阵隐痛,胸闷气短,动则益甚,心中动悸,倦怠乏力,神疲懒言,面色觥白,或易出汗,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉细缓或结代。

治法:补养心气,鼓动心脉。

方药:保元汤。

方以人参、黄芪大补元气,扶助心气;甘草炙用,甘温益气,通经利脉,行血气;肉桂辛热补阳,温通血脉;或以桂枝易肉桂,有通阳、行瘀之功;生姜温中。可加丹参或当归,乔血沽血。

若兼见心悸气短,头昏乏力,胸闷隐痛,口子咽干,心烦失眠,舌红或有齿痕者,为气阴两虚,可用养心汤,养心宁神,方中当归、生地、熟地、麦冬滋阴补血;人参、五味子、炙甘草补益心气;酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神。

补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等,如气虚显著可少佐肉桂,补少火而生气。亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。

·心阴亏损

症状:心胸疼痛时作,或灼痛,或隐痛,心悸怔忡,五心烦热,口燥咽干,潮热盗汗,古红少泽,苔薄或剥,脉细数或结代。

治法:滋阴清热,养心安神。

方药:天王补心丹。

本方以生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归滋阴养血而泻虚火;人参、茯苓、柏子仁,酸枣仁、五味子、远志补心气,养心神;朱砂重镇安神;桔梗载药上行,直达病所,为引。

若阴不敛阳,虚火内扰心神,心烦不寐,舌尖红少津者,可用酸枣仁汤清热除烦安神;如不效者,再予黄连阿胶汤,滋阴清火,宁心安神。若阴虚导致阴阳气血失和,心悸怔忡症状明显,脉结代者,用炙甘草汤,方中重用生地,配以阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血,以养心阴;人参、大枣补气益胃,资脉之本源;桂枝、生姜以行心阳。诸药同用,使阴血得充,阴阳调和,心脉通畅。

若心肾阴虚,兼见头晕,耳鸣,口干,烦热,心悸不宁,腰膝酸软,用左归饮补益肾阴,或河车大造丸滋肾养阴清热。若阴虚阳亢,风阳上扰,加珍珠母、磁石、石决明等重镇潜阳之晶,或用羚羊钩藤汤加减。如心肾真阴欲竭,当用大剂西洋参、鲜生地、石斛、麦冬、山萸肉等急救真阴,并佐用生牡蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘化阴且敛其阴。

·心阳不振

症状:胸闷或心痛较著,气短,心悸怔仲,自汗,动则更甚,神倦怯寒,面色觥白,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,苔白腻,脉沉细迟。

治法:补益阳气,温振心阳。

方药:参附汤合桂枝甘草汤。

方中个参、附子大补元气,温补真阳;桂枝、甘草温阳化气,振奋心阳,两方共奏补益阳气;个温振心阳之功。若阳虚寒凝心脉,心痛较剧者,可酌加鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤石脂。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者,可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物。

若心肾阳虚,可合肾气丸治疗,方以附子、桂枝(或肉桂)补水中之火,用六味地黄丸壮水之主,从阴引阳,合为温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺,而出现水肿、喘促、心悸,用真武汤温阳化气行水,以附子补肾阳而祛寒邪,与芍药合用,能人阴破结,敛阴和阳,茯苓、白术健脾利水,生姜温散水气。若心肾阳虚,虚阳欲脱厥逆者,用四逆加人参汤,温阳益气,回阳救逆。若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证,应用参附龙牡汤,并加用大剂山萸肉,以温阳益气,回阳固脱。

胸痹心痛属内科急症,其发病急、变化快,易恶化为真心痛,在急性发作期应以消除疼痛为首要任务,可选用或合并运用以下措施。病情严重者,应积极配合西医救治。

1.速效救心丸(川芎、冰片等)每日3次,每次4~6粒含服,急性发作时每次10-15粒。功效活血理气,增加冠脉流量,缓解心绞痛,治疗冠心病胸闷憋气,心前区疼痛。

2.苏合香丸(《太平惠民和剂局方》)每服1~4丸,疼痛时用,功效芳香温通,理气止痛,治疗胸痹心痛,寒凝气滞证。

3.苏冰滴丸(苏合香、冰片)含服,每次2-4粒,每日3次。功效芳香开窍,理气止痛,治疗胸痹心痛,真心痛属寒凝气滞证。

4.冠心苏合丸(苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香)每服1丸(3g)。功效芳香止痛,用于胸痹心痛气滞寒凝者,亦可用于真心痛。

5.寒证心痛气雾剂(肉桂、香附等)温经散寒,理气止痛,用于心痛苔白者,每次舌下喷雾1~2次。-

6.热证心痛气雾剂(丹皮、川芎等)凉血清热,活血止痛,用于心痛苔黄者,每次舌下喷雾1~2次。

7,麝香保心丸(麝香、蟾酥、人参等)芳香温通,益气强心,每次含服或吞服1-2粒。

8.活心丸(人参、灵芝、麝香、熊胆等)养心活血,每次含服或吞服1~2丸。

9.心绞痛宁膏(丹参、红花等)活血化瘀,芳香开窍。敷贴心前区。

10.配合选用川芎嗪注射液,丹参注射液,生脉注射液静脉滴注。

【转归预后】

胸痹心痛虽属内科急症、重症,但只要及时诊断处理,辨证论治正确,患者又能很好配合,一般都能控制或缓解病情。若临床失治、误治,或患者不遵医嘱,失于调摄,则病情进一步发展,瘀血闭塞心脉,心胸卒然大痛,持续不解,伴有气短喘促,四肢不温或逆冷青紫等真心痛表现,预.后不佳,但若能及时、正确抢救,也可转危为安。若心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,可见心动悸、脉结代,尤其是真心痛伴脉结代,如不及时发现,正确处理,甚至可致晕厥或卒死,必须高度警惕。若心肾阳衰,饮邪内停,水饮凌心射肺,可见浮肿、尿少、心悸、喘促等症,为胸痹心痛的重症合并症,应充分发挥中医药治疗本病具有安全,及综合效应的优势,并配合西医抢救手段积极救治,警惕发生猝死。

【预防与调摄】

调情志,慎起居,适寒温,饮食调治是预防与调摄的重点。情志异常可导致俨腑失调,气血紊乱,尤其与心病关系较为密切。《灵枢·口问》云:“悲哀愁忧则心动”,后世进而认为“七情之由作心痛”,故防治本病必须高度重视精神调摄,避免过于激动或喜怒忧思无度,保持心情平静愉快。气候的寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明显影响,《诸病源候论·心痛病诸候》记载:“心痛者,风凉邪气乘于心也”,故本病慎起居,适寒温,居处必须保持安静、通风。饮食调摄方面,不宜过食肥甘,应戒烟,少饮酒,宜低盐饮食,多吃水果及富含纤维食物,保持大便通畅,饮食宜清淡,食勿过饱。发作期患者应立即卧床休息,缓解期要注意适当休息,坚持力所能及的活动,做到动中有静,保证充足的睡眠。发病时医护人员还应加强巡视,观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化,做好各种抢救设备及药物准备,必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。

【结语】

胸痹心痛病位在心,与肝、脾、肾关系密切,病机表现为本虚(气虚、阳虚多见)标实(血瘀、痰浊多见),心脉痹阻是病机关键。其急性发作期以标实表现为主,或寒凝心脉,治以祛寒活血,宣阳通痹,用当归四逆汤加味;或气滞心胸,治以疏调气机,和血舒脉,用柴胡疏肝散加减;或痰浊闭阻,治以通阳泄浊,豁痰开窍,用瓜蒌薤白半夏汤加味;或瘀血痹阻,治以活血化瘀,通脉止痛,用血府逐瘀汤加减。缓解期多表现为本虚,或心气不足,治以补养心气,鼓动心脉,用保元汤加减;或心阴亏损,治以滋阴清热,养心安神,用天王补心丹加减;或心阳不振,治以补益阳气,温振心阳,用参附汤合桂枝甘草汤加减。但胸痹心痛多表现为虚实夹杂,寒凝、气滞、痰浊、瘀血等可相互兼杂或互相转化,心之气、血、阴、阳的亏虚也可相互兼见,并可合并他脏亏虚之证,病程长,病情较重;又可变生瘀血闭阻心脉、水饮凌心射肺、阳虚欲脱等危重证候。因此,临床治疗本病必须严密观察病情,灵活掌握,辨证论治,不可执一方一法而通治本病。

【文献摘要】

《素问·痹论》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”

《素问·调经论》:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留则血凝泣,凝则脉不通。”

《难经·六十难》:“其五脏气相干,名厥心痛;其痛甚,但在心,手足青者,即名真心痛。其真心痛者,旦发夕死,夕发旦死。”

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”;“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”

“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。”

“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”

《诸病源候论·心病候》:“心为诸脏之主,其正经不可伤,伤之而痛者,则朝发夕死,夕发朝死,不暇展治。其久心痛者,是心之支别络,为风邪冷热所乘痛也,故成疹,不死,发作有时,经久不瘥也。”

《类证治裁·胸痹》:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也,其症胸满喘息,短气不利,痛引心背,由胸中阳气不舒,浊阴得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中,必胸次空旷,而后清气转运,布息展舒,胸痹之脉,阳微阴弦,阳微知在上焦,阴弦则为心痛。以《金匮》《千金》均以通阳主治也。”

【现代研究】

·主要病机研究

经过广泛临床实践认识到冠心病的基本病机是本虚标实。本虚以气虚、阳虚为主,标实以血瘀、痰浊多见。病位以心、,肾为主,波及脾脏[国家中医药管理局科学技术司、上海科学技术情报研究所主编.国内外中医药科技进展.上海科学技术出版社.1989:47)。

·证型分类研究

旷氏总结近10年2432例冠心病心绞痛,其中男1360例,女1072例,年龄多在40岁以上,50岁以上占大多数,临床证型共有28种。分析其临床证型结构分布,以心血瘀阻型745例(31.00%)、气阴两虚型341例(14.03%)、寒凝心脉型486例(19.98%)、心阳不振型206例(8.47%)、痰浊闭塞型195例(8.03%)、气滞心胸型170例(6.99%)六型为临床常见证型[中医杂志1997;(12):742]。

·临床主要治法与机理研究

1.益气活血法随着众多医家对冠心病气虚血瘀基本病机的认识,此法已成为近年来研究的主要方向。药物多选用黄芪、党参、丹参、当归、三七等。如陈氏以固本通脉冲剂(含黄芪、茯苓、当归、红花、瓜蒌、薤白、檀香、远志)治疗本病185例,结果治疗组总有效率95,14%,优于对照组(口服补心气口服液,总有效率64.5%.,P<0.01);心电图、硝酸甘油停减率、伴随证候、总胆固醇、甘池三酯、心律失常等指标,治疗组均优于对照组[河南中医1997;(4):215)。本法治疗本病的机理,多数医家指出主要是与改善左心室舒缩功能有关。如陈氏以益气活血的“益气通脉口服液”(黄芪、丹参、当归、台乌)等观察对麻醉犬心脏血流动力学的影响,结果表明,该药可显著增加冠脉血流量、降低冠流阻力、明显增加心输出量、心搏出量、降低外周阻力、增加左室作功[华西药学杂志1999;(1):19)。刘氏实验观察到益气活血药可明显改善左心室舒缩功能Ij匕京中医药大学学报1996;(6):42]。

2.活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的中药组成的单方或复方,治疗以血瘀为主的胸痹心痛。如田氏以活血化瘀通络法(当归、红花、葛根、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、丹参、桃仁)治疗本病60例,结果显效31例,有效24例,无效5例,总有效率92%[中医药学报1997;(1):19]。本法治疗冠心病的机理主要与改善血液流变性异常有关。

3.化痰除浊法廖氏以化痰散结法(基本方:瓜蒌、茯苓、白术、法夏、陈皮、厚朴)治疗本病60例,结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为95%、70%,优于对照组(口服消心痛,总有效率分别为80%、47%),P值均<0.05[广西医学1997;(5):891L对本型及痰瘀型的病理生理学基础,许多学者认为与脂质代谢紊乱关系尤为密切。如程氏研究发现本病痰浊型血清总胆固醇、游离胆固醇、高密度脂蛋白、胆固醇其亚组分均高于非痰浊型对照组。从而提出以上4项作为诊断本病痰浊型的客观指标[新中医1994;(3):?)。

4,疏肝解郁法孙氏以自拟养心疏肝汤(柴胡、香附、川芎、栀子、党参、五味子、麦冬、赤芍、蒲黄、枣仁、山楂)治疗本病160例,结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为93.8%、90.6%,优于对照组(用复方丹参片,总有效率分别为61.0%、78.0%),P<0.05[中级医刊1994;(2):55]。崔氏报道肝失疏泄,表现为高级神经活动调节功能障碍[中医药研究1997;(6):《4)。

5.益气养阴法本法是以健脾益气、生血养阴药物组成单方或复方,用于治疗气阴两虚为主的胸痹心痛。安徽中医学院用人参针治疗冠心病57例,结果表明人参能显著改善冠心病心气虚证患者心绞痛、心电图异常,改善心气虚症状及血液流变性,而对冠心病心阴虚证患者疗效较差,甚至加重心阴虚症状,表明人参治疗冠心病亦需辨证[安徽中医学院学报1993;(4):12l本病气阴两虚型病理机制,有报道指出与肾素-血管紧张素系统亢进有关。

邓氏观察本型患者服用舒心饮后能显著降低血管紧张素Ⅱ(P<0.01)也证实了这一点。[上海中医药杂志1997;(9):42L

6.宣痹通阳法刘氏以自拟通阳活血益气汤(全瓜蒌、薤白、桂枝、丹参、赤芍、川芎、三七粉、檀香、砂仁、太子参、寸冬、五味子、炒柏仁、甘松)治疗本病48例,结果显效16例,有效”例,无效5例,总有效率89.5%[中医研究1998;(2):24)。

·方药实验研究

1.一般药理特点近年来研究防治冠心病的方药达百余种,常用防治冠心病方药具有以下药理特点:

(1)扩张冠状动脉;(2)降低心肌耗氧量。虽不能扩冠,但能减慢心率;(3)既能增加冠脉血流量,又能降低心率,减少心肌耗氧量;(4)改善血液流变性,具有抗血小板聚集及抗凝等作用。

2.方药的实验研究

(1)对心脏的直接作用:热证心痛气雾剂、丹参、复方丹参注射液、复方当归注射液、冠心Ⅱ号、川芎、赤芍、红花、当归、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、补骨脂、枳实、木香、瓜蒌、菖蒲、茵陈、黄芪、黄精等能增加狗冠脉血流量,降低心肌耗氧量,并对垂体后叶素引起的急性心肌缺血缺氧有保护作用。冠心苏合丸、苏冰滴丸、宽胸气雾剂能解除冠脉痉挛,增加冠脉血流量,改善心肌缺血,减少心肌耗氧量,提高耐缺氧能力。安徽中医学院用人参针观察对缺血性心肌有保护作用,并能显著增加心肌组织的血流量[中国中西医结合杂志1992;(7):427]。

(2)对心脏的间接保护作用:①改善血小板功能;②改善血液流变性;③溶解血栓作用[胸痹心痛证治与研究1991:56]。

(3)对心脏的其他作用:川芎、赤芍、丹参、红花、生脉散、益气活血注射液、人参、麦冬等能增加心脏的耐缺氧能力。心宝、乌头、附子、蟾酥、人参、黄芪、生脉散、五味子、气血注射液等能增强心脏收缩功能,尤其能改善左心室的收缩功能,增加心排血量。此外,许多治疗冠心病的方药有一定纠正心律紊乱、改善微循环、降低或调整血压等多种作用[胸痹心痛证治与研究1991:63]。


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