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第七节 痫病

www.wujue.com 文章来源:本站原创 点击数: 更新时间:2005-11-16 10:15:19

痫病是由先天或后天因素,使脏腑受伤,神机受损,元神失控所导致的,以突然意识丧失,发则仆倒,不省人事,两目上视,口吐涎沫,四肢抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,醒后一如常人为主要临床表现的一种发作性疾病。又称为“痫证”、“癫痫”、“羊痫风”等。自新生儿至老年均可发病。

“痫”字为“癇”字简体。从“病”从“间”,间者,即指其病发作有时,间隔而作。痫病早在《内经》即有论述,称之为“胎病”,属“巅疾”范畴。《素问·奇病论》“人生而有病巅疾者,……病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,……故令子发为巅疾也。”强调了本病与先天因素有关。治疗则以针刺为主。《诸病源候论·卷四十五·痫候》对本病的临床表现有确切描述,如“其发之状或口眼相引而目睛上摇,或手足掣纵,或背脊强直,或颈项反折”,书中对本病反复发作的特点、护理、分类、先兆症等均有论述。《三因极一病证方论·癫痫叙论》指出:“癫痫病,皆由惊动,使脏气不平,……或在母胎中受惊,或少小感风寒暑湿,或饮食不节,逆于脏气。”对其病因认识更加深入。《丹溪心法·痫》指出“无非痰涎壅塞,迷闷孔窍”而成,对后世影响深远。明代对癫狂痫加以区别,是痫证认识上的一个大的飞跃。如《证治准绳·癫狂痫总论》:“要之癫痫狂,大相径庭,非名殊而实一之谓也。”《古今医鉴·五痫》对其发作性、典型临床表现的记述确切,如“发则卒然倒仆,口眼相引,手足搐搦,背脊强直,口吐涎沫,声类畜叫,食顷乃苏。”《医述·癫狂痫》引《临证指南》:“天地一阴阳也,阴阳和则天清地凝,一有偏性,遂有非常之变。

人身亦一阴阳也,阴阳和则神清志宁,一有偏胜,则有不测之疴。……古人集癫、狂、痫,辨以为阳并于阴,阴并于阳。……医者惟调其阴阳,不使有所偏胜,则郁逆自消,而神气得反其常矣。”又引李东垣:“皆阳迹、阴迹、督、冲四脉之邪上行而为病。”王清任进一步认识到痫病与元气虚、脑髓瘀血有关,并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治气虚血瘀之痫,为痫病的治疗开辟了新的途径。

对于痫病的分类,古有五痫之别,又有风痫、惊痫、食痫之分,对其理论和实践意义,亦应采取学习与研究态度。

西医学的癫痫包括原发性癫痫和继发性癫痫,出现大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作等不同类型,可参考本节辨证论治。

【病因病机】

本病的病因可分为先天因素和后天因素。先天因素有两个方面,一是胎气受损,当在母腹时,母亲或受惊而精却,或过分劳累而体虚导致小儿禀赋不足。二是父母禀赋虚弱或父母本患癫痫导致小精气不足。后天因素主要有三方面:一是七情失调;二是由于外感六淫,往往病邪虽去而痫证独留,长久不愈;三是跌仆损伤,瘀血内留成痫。

其主要病机分述如下。

1.胎儿在母腹期间,母亲受惊吓,惊则气乱,胎气便随之而逆乱,致小儿脏气不能平衡协调,脾肾虚而生痰,肝气旺而生风。若母亲怀孕受恐,恐则精却而肾亏,母体肾亏则小儿出生后易患痫证。若父母患痫证则因其脏气不平,影响小儿先天禀赋而易患痫证。

2.饮食失调,脾气素虚则痰浊内聚,适逢七情失调,尤以骤然大惊、大恐、大怒为甚。惊则气乱,肝失条达而横逆,或痰随气升,上冲于元神之府或蒙蔽心窍均可使神明丧失。恐则气下,精血不能随气上承,心神及元神之府失养而导致神明不用,神机失灵,水不涵木则导致肝风内动。大怒伤肝,怒则气上,肝气不舒,五志过极化火,若兼脾虚生痰,则痰火互结,火扰心,痰闭窍,痰火随气上冲于脑而抽搐神昏。

3.外感六淫之邪干扰脏腑之气的平衡,轻者邪退而脏气渐平,重者素来脏腑之气偏颇者,则邪虽退而气机不能和顺。肝失条达,脾失健运,痰浊遂生,肝郁则化火、生风,风火痰相结侵犯心脑而成本病。

4.跌仆,产伤伤及脑部,最易形成瘀血,气血不畅则神明遂失;血瘀不行,筋脉失养,则致血虚生风而抽搐。

综上所述,先天遗传与后天所伤为两大致病因素,多由痰、火、瘀为内风触动,致气血逆乱,蒙蔽清窍而发病。以心脑神机受损为本,脏腑功能失调为标,其脏气不平,阴阳偏胜,心脑所主之神明失用,神机失灵,元神失控是病机的关键所在。其病位在心脑,与肝脾肾关系密切。

【临床表现】

神机受累引起元神失控,意识丧失,以突然仆倒,昏不知人,两目上视,口吐涎沫,四肢抽搐,项背强直,甚则二便失禁,或发则怪叫,移时苏醒,除疲乏无力外,一如常人。

【诊断】

1.起病多骤急,发作前常有眩晕、胸闷、叹息等先兆症状。

2.突然仆倒,不省人事,两目上视,口吐涎沫,四肢抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,除疲乏无力外,一如常人。

3.多有先天因素或家族史。尤其病发于幼年者与此关系密切。

4.每因惊恐、劳累、情志过极、饮食不节或不洁、或头部外伤、或劳欲过度等诱发。5.脑电图检查有阳性表现,必要时做颅脑Cr、Mm检查有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.中风病痈病应与中风病相鉴别,两者均有突然仆倒、昏不知人的主症,但本病为反复发作性疾病,发作持续的时间较短,突然仆倒不省人事,同时伴口吐涎沫,两目上视,口中作怪叫等症,不发作时可一如常人;而中风病多发于中老年人,发病急骤,突然仆倒不省人事,多有半身不遂、口舌歪斜等后遗症。

2.厥证厥证发病急骤,除见突然仆倒、昏不知人的主症外,还有面色苍白、四肢厥冷,而无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐和口中怪叫之见症,一般神昏时间较短,临床上不难区别。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨病情轻重判断本病之轻重决定于两个方面:一是病发持续时间之长短,一般持续时间长则病重,短则病轻;二是发作间隔时间之久暂,即间隔时间久则病轻,短暂则病重。

2.辨证候虚实痈病之风痰闭阻、痰火扰神属实,而心脾两虚、肝肾阴虚属虚。发作

期多实或实中挟虚,休止期多虚或虚中挟实。阳痫发作多实,阴痫发作多虚。

治疗原则

病发即急,以开窍醒神豁痰治其标;平时病缓则去邪补虚以治其本,是谓本病之法。临证时前者多以豁痰熄风、开窍定痫法,后者宜健脾化痰,补益肝肾、养心安神法治之。而调养精神、注意饮食、劳逸适度实属重要。

分证论治

『发作期』

·阳痫

症状:病发前多有眩晕,头痛而胀,胸闷乏力,喜伸欠等先兆症状,或无明显症状,旋即仆倒,不省人事,面色潮红,紫红,继之转为青紫或苍白,口唇青紫,牙关紧闭,两目上视,项背强直,四肢抽搐,口吐涎沫,或喉中痰鸣,或发怪叫,甚则二便自遗。发作后除感到疲乏、头痛外,一如常人,舌质红,苔白腻或黄腻,脉弦数或弦滑。

治法:急以开窍醒神,继以泻热涤痰熄风。

方药:黄连解毒汤送服定痫丸。

急以针刺人中、十宜、合谷等穴以醒神开窍。灌服黄连解毒汤,方以黄芩、黄连、黄柏、栀子清上中下三焦之火,并以此汤送服定痫丸,有豁痰开窍,熄风止痉之功。

本型可配合清开灵注射液静脉滴注,清热化痰开窍。

·阴痫

症状:发痫则面色晦暗青灰而黄,手足清冷,双眼半开半合,昏愦,偃卧,拘急,或抽搐时作,口吐涎沫,一般口不啼叫,或声音微小。醒后周身疲乏,或如常人,舌质淡,苔白腻,脉多沉细或沉迟。

治法:急以开窍醒神,继以温化痰涎。

方药;五生饮。

急以针刺人中、十宣穴开窍醒神。灌服五生饮,方以生南星、生半夏、生白附子辛温祛痰,半夏又能降逆散结,川乌大辛大热,散寒除积滞,黑豆补肾利湿。可合二陈汤健脾除痰,以截生痰之源。

本型可配合参附注射液静脉滴注。

『休止期』

·痰火扰神

症状:急躁易怒,心烦失眠,咯痰不爽,口苦咽干,便秘溲黄。病发后,症情加重,甚则彻夜难眠,目赤,舌红,苔黄腻,脉多沉弦滑而数。

治法:清肝泻火,化痰开窍。

方药:龙胆泻肝汤合涤痰汤。

二方合用,清火豁痰之力甚强。方中龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泻火;泽泻、木通、车前子清利湿热,导火下行;当归、生地凉血养血;半夏、胆南星、陈皮豁痰开窍;竹茹降气而有助于化痰;石菖蒲、茯神醒神定志。

·风痰闭阻

症状:发病前多有眩晕,胸闷,乏力,痰多,心情不悦,舌质淡,苔白腻,脉多弦滑有力。

治法:涤痰熄风镇痛。

方药:定痫丸。

方中竹沥善能清热滑痰,镇惊利窍,配姜汁用其温以助化痰利窍;胆南星清火化痰,镇惊定痫;半夏、陈皮、贝母、茯苓、麦冬祛痰降逆,兼防伤阴;丹参、石菖蒲开瘀利窍;全蝎、僵蚕熄风止痉;天麻化痰熄风;朱砂、琥珀、远志、灯芯草、茯神镇惊宁神;甘草调和诸药。

·气虚血瘀

症状:头部刺痛,精神恍惚,心中烦急,头晕气短,唇舌紫暗或舌有瘀点、瘀斑,脉弦而涩。

治法:补气化瘀,定风止痫。

方药:黄芪赤风汤送服龙马自来丹。

黄芪赤风汤方中以黄芪补气;赤芍活血化瘀;防风配黄芪补而不滞,配赤芍搜肝泄风活血,三者合用补气化瘀定痫。龙马自来丹方中马钱子通经络止疼痛,散结消肿;地龙通络熄风。两方合用补气化瘀,定风止痫。但要注意马钱子有剧毒,其炮制必须如法,并严格控制剂量。

·心脾两虚

症状:反复发作不愈,神疲乏力,面色苍白,体瘦,纳呆,大便溏薄,舌质淡,苔白腻,脉沉弱。

治法:补益心脾为主,辅以理气化痰。

方药:归脾汤合温胆汤。

方以归脾汤补养心脾;温胆汤理气化痰,清胆和胃。归脾汤方中以人参、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣甘温补脾益气;当归甘辛温养肝而生心血;茯神、酸枣仁、龙眼肉养心安神;远志定志宁神;木香行气令补而不滞户温胆汤中二陈汤燥湿化痰,再加枳实行气、竹茹清热。两方合用既治疗心脾两虚之本,又兼治气虚生痰,痰浊为患之标。

·肝肾阴虚

症状:痫病频作,神思恍惚,面色晦暗,头晕目眩,两目干涩,耳轮焦枯不泽,健忘失眠,腰膝酸软,大便干燥,舌红苔薄黄,脉沉细而数。

治法:滋养肝肾。

方药:大补元煎。

方以熟地黄、枸杞子、山茱萸、杜仲补益肝肾;人参、炙甘草、山药、当归补益气血。可加鹿角胶、龟板胶养阻益髓,牡蛎、鳖甲滋阴潜阳。

上述各证的处方中,加入适量全蝎、蜈蚣等虫类药物,以熄风解毒、活络解痉,可提高疗效。一般研粉,每服1-1.5g,每日2次为宜,小儿量酌减。再者本病的发生与气血瘀滞有关,尤其久病和外伤者,应适当加活血化瘀之晶,如川芎、丹参、郁金等。,

【转归预后】

痛病的转归与预后取决于患者的体质强弱、正气盛衰与感邪轻重。本病证有反复发作的特点,病程一般较长,少则一二年,多数患者终生难愈。体质强、正气尚足的患者,如治疗恰当,痫发后再予以调理,可控制发作,但难以根治;体质较弱,正气不足,痰浊沉痼,或痰瘀互结者,往往迁延日久,缠绵难愈,预后较差。若反复频繁发作,少数年幼患者智力发育受到影响,出现智力减退,甚至成为痴呆。或因发作期痰涎壅盛、痰阻气道,易造成痰阻窒息等危证,必须及时进行抢救。

痫病初发或病程在半年以内者,尤应重视休止期的治疗和精神、饮食的调理。如能防止痫病的频繁发作,一般预后较好;如调治不当或经常遇到情志不遂、饮食不节等诱因的触动,可致频繁发作,病情由轻转重。

【预防与调摄】

做好优生优育是减少本病发生的重要环节;控制诱因是防止发作的重要措施,生活调摄当避免劳欲过度,尤其保持心情舒畅,饮食适宜,不但是预防的需要,而且也是治疗和防止复发不可缺少的环节。另外,本病患者不宜从事高空、驾驶及水上等工作,生活中也应注意安全,以防意外。昏不知人时间长者,更要特别注意排痰和口腔卫生。

【结语】

痫病多因先天或后天因素,如七情失调,饮食所伤,脑部外伤,或先天遗传,先天禀赋不足等,致使脏腑受伤,痰、火、瘀为内风所触动,致气血逆乱,蒙蔽清窍而成。病位在心脑,与肝脾肾有关。治疗时当以急则开窍醒神豁痰以治其标,控制其发作,缓则祛邪补虚以治其本,多以调气豁痰,平肝熄风,通络解痉,清泻肝火,补益心脾肝肾等法治之。突然发作以针刺等外治法开窍醒神以促进苏醒,再投以煎剂,平日当调脏腑阴阳。发作期主要分阳痫与阴痫二型,阳痫急以开窍醒神,继以泻热涤痰熄风,方用黄连解毒汤送服定痫丸;阴痫急以开窍醒神,继以温化痰涎,方用五生饮。休止期主要分为痰火扰神,治以清肝泻火,化痰开窍,方用龙胆泻肝汤合涤痰汤;风痰闭阻治以涤痰熄风镇痫,方用定痫丸;气虚血瘀治以补气化瘀,定风止痫,方用黄芪赤风汤送服龙马自来丹;心脾两虚治以补益心脾为主,辅以理气化痰,方用归脾汤合温胆汤;肝肾阴虚治以滋养肝肾,方用大补元煎。配合精神及饮食调养也是促进康复的重要措施。

【文献摘要】

《素问,奇病论》:“人生而有病巅疾者,病名为何?安所得之?岐伯曰:病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为巅疾也。”

《丹溪心法·痫》“痫症有五,马、牛、鸡、猪、羊。……以其病状偶类之耳,无非痰涎壅塞,迷闷孔窍,发则头旋颠倒,手足搐搦,口眼相引,胸背强直,叫吼吐沫,食顷乃苏,宜星香散加全蝎三个。”

《寿世保元·痫症》:“盖痫疾之原,得之惊,或在母腹之时,或在有生之后,必因惊恐而致疾。盖恐则气下,惊则气乱,恐气归肾,惊气归心。并于心肾,则肝脾独虚,肝虚则生风,脾虚则生痰。蓄极而通,其发也暴,故令风痰上涌而痫作矣。”

《证治准绳·癫狂痫总论》:“痫病发则昏不知人,眩仆倒地,不省高下,甚至瘛疚抽掣,目上视,或口眼喁斜,或口作六畜之声。”

《临证指南医案,癫痫》:“痫病或由惊恐,或由饮食不节,或由母腹中受惊,以致脏气不平,经久失调,一触积痰,厥气内风,猝然暴逆,莫能禁止,待其气反然后已。”

【现代研究】

·病因病机研究

杨氏观察216例原发癫痫患者,经数理统计,情志因素无论在起病或治疗过程中都起主要作用,与对照组、饮食组、遗传组、外伤组有显著性差异(P<0.05)门匕京医学1984;(5):302)。陈氏、邱氏则强调病因为痰,故陈氏于方中加入川乌等辛热破结之品,劫其顽痰;而邱氏则从升降论治,以《伤寒温疫条辨》中“升降散”加减,升降气机,祛化痰浊[中医杂志1984;(7):39)[江苏中医1987;(3):10L吴氏则认为血瘀为发病另一主要因素,故以通窍活血汤加减治疗[陕西中医学院学报1984;(3):36)-叫临床研究辨证论治:刘氏根据虚实不同的病机将本病分为4型。其中脾虚型治以健脾益气;脾肾阳虚型治以温补脾肾;湿热型治以清热化湿;血瘀型治以活血化瘀。共治879例,其中控制发作达8个月以上者457例,控制发作5个月以上或偶有发作先兆者158例,无效78例,总有效率91%[河北中医1992;(4):7)。蕲氏辨证治疗本病60例,其中风痰内扰型用程氏定痫丸加减,神不守舍型用养心汤加减,胆火生风型用消风散加减,痰火上扰型用龙胆泻肝汤加减,瘀血内阻型用血府逐瘀汤加减。诸方均水煎服,每日1剂,3个月为1个疗程,各型总有效率为85%[中医药研究1994;(2):33)。

专方专药:①熄风化痰法:万氏自拟“定痫散”(由天麻、钩藤、羚羊角、僵蚕、天竺黄、胆星、明矾、郁金、琥珀、朱砂组成)治疗100例,其中随访5年以上未复发而治愈者82例,好转18例[山东中医杂志1990;(2):17)。②祛痰开窍法:孙氏用麝香、牛黄、羚羊角粉、玳瑁、琥珀、石菖蒲、天竺黄、胆南星、远志、蜈蚣、全蝎、白矾研末装囊制成“止痫散”专方结合辨证治疗98例,其中症状消失,脑电图恢复正常、随访3年以上无复发者53例,症状显著减轻《0例,无效5例[河北中医1992;(1):1)信③祛瘀豁痰法:王氏用桃花蕊、丹参之类活血化瘀,合黄花败酱、缬草、水牛角浓缩粉、珍珠粉、羚羊角粉、地龙、紫河车、冰片等制成“镇痫灵”片剂,内服配合贴脐法,治疗239例。其中不发作或频率减少75%以上者157例,减少发作50%-75%者7l例,效差4例,无效7例。同时作者发现该方对癫痫大发作疗效最好,并对其他类型癫痫也具一定作用[中医杂志1992;(4):32)。④降火熄风法:杨氏以泻火定惊熄风法治疗小儿癫痫24例,用珍珠、羚羊角、牛黄、黄连、山栀、胆草、冰片、朱砂、白芍、天竺黄、胆南星、川芎、丹参、白蜜等制成“抗痫珍羚丸’,结果痊愈20例,显效4例(黑龙江中医药1989;(2):38)。⑤扶正定痫法:马氏用六君子汤加减制成“抗痫散”,同时根据辨证分型加减,共计治疗421例,其中显效225例,有效126例,效差42例,无效28例,总有效率93.39%。同时发现该方具有较广的抗痫作用,尤其对植物神经性发作疗效更佳[北京中医1988;(1):32]。

其他药物疗法:除内服药外,还有用中药外敷、外贴、穴位注射等方法。王氏“镇痫灵脐贴膏”用桃花蕊、黄芫花、胆南星、白僵蚕、丹参、马钱子、天仙子、青阳参等制成药膏,贴脐,1次/3日,治疗6个月,并同时内服“镇痫灵”,取得明显效果[中医杂志1992;(4):32]。


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