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第八节 厥证

www.wujue.com 文章来源:本站原创 点击数: 更新时间:2005-11-17 9:02:02

厥证是由多种原因引起的,以气机逆乱,升降失调,气血阴阳不相接续为基本病机,以突然昏倒,不省不事,或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。病情轻者,一般在短时内苏醒,醒后无偏瘫、失语及口眼喁斜等后遗症;但病情重者,则昏厥时间较长,甚至一厥不复而导致死亡。

厥的含义有多种,有指发病形式,“忽为眩仆脱绝”,“突然昏运,不省人事”;有指病理机制,“厥者,尽也”,“厥者,逆也”,言其气血败乱,或气机上逆;有指临床表现,四肢逆冷、手足不温者。就本证而言,主要是指前两者。厥证在临床上并不少见,尤其以精神情志因素为明显诱因而发作者,如情绪紧张、恐惧、疼痛等,时有发生。对于本证患者,应采取综合应急措施,运用多途径、多渠道的救治手段,以满足临床治疗上的需要。

《内经》论厥甚多,含义、范围广泛,有以暴死为厥,有以四末逆冷为厥,有以气血逆乱病机为厥,有以病情严重为厥。概括起来可分为两类表现:一种是指突然昏倒,不知人事,如《素问·大奇论》说:“暴厥者,不知与人言。”;另一种是指肢体和手足逆冷,如《素问·厥论》说:“寒厥之为寒热也,必从五指而上于膝”。后世医家多在此基础上各有发挥和深化,主要是两种学术观点,一是《伤寒论》《金匮要略》论厥,继承《内经》中手足逆冷为厥的论点,而且重在感受外邪而发厥。此类厥证在伤寒、温病学中均有大量深入的研究,属于外感病中的发厥,对于由外邪而致厥者有重要临床指导价值。一是论内伤杂病的发厥,指突然发生神志改变的临床表现。自隋唐以降,历代医家多有论述。《诸病源候论》对尸厥的表现进行描述,“其状如死,犹微有息而不恒,脉尚动而形无知也”。并探讨其病机是“阴阳离居,营卫不通,真气厥乱,客邪乘之”。宋《卫生宝鉴·厥逆》初步提出内伤杂病与外感病的厥之不同点。至明代《医学入门·外感寒暑》首先明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。

《景岳全书·厥逆》总结明代以前对厥证的认识,提出以虚实论治厥证,切中临床。此后医家对厥证的理论不断充实、完善和系统化,提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥,并以此作为辨证的重要依据,指导临床治疗。

鉴于厥的含义较多,本节厥证所论范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症,或伴有四肢逆冷表现的病证。至于外感病中以手足逆冷为主,不一定伴有神志改变的发厥,以及后世列为中风范畴之“厥”,均不属于本节之讨论范围。暑厥发病与外邪有关,根据系统化要求,亦编入本节讨论。西医学中各种原因所致之晕厥、虚脱、中暑等,可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

1.体质因素此为厥证的病因之一。体质指人的素质而言,是个体在其生长发育过程中形成的机能与结构上的特殊性,这种特殊性往往决定机体对某些致病因素的易感性。平素气血运行不畅,或素体阳旺阴亏,或脾虚有痰等,陡遇巨大精神刺激,遂致气血逆乱,发为厥证。

2.情志因素主要是指恼怒惊骇恐吓的情志变动,精神刺激是厥证的主要病因。在通常情况下,情志是人体生理活动的一部分,然而突遇剧烈的情志变动,超过了生理活动所能调节的范围,就会引起脏腑的功能失调而发病。“怒则气上”、·“惊则气乱”、“恐则气下”等即可致气逆上冲或清阳不升,清窍失灵而发生昏仆致厥。

3.暴感外邪主要是暑邪,其性炎热属阳,内侵人体,传变迅速,传人心包,扰乱心神,以致昏不知人而成暑厥。

厥证的病机主要是气机突然逆乱,升降乖戾,气血阴阳不相顺接。正如《景岳全书·厥逆》所说:“厥者尽也,逆者乱也,即气血败乱之谓也。”所谓气机逆乱是指气上逆而不顺。

情志变动,最易影响气机运行,轻则气郁,重则气逆,逆而不顺则气厥。气盛有余之人,骤遇恼怒惊骇,气机上冲逆乱,清窍壅塞而昏倒为厥;素来元气虚弱之人,陡遇恐吓,清阳不升,神明失养而昏仆发厥。升降失调是指气机逆乱的病理变化。气的升降出入,是气运动的基本形式,由于情志、饮食、外邪而致气的运行逆乱,或痰随气升而成痰厥;或食滞中焦,胃失和降,脾不升清而成食厥;或暑热郁逆,上犯阳明而致暑厥。气为阳,血为阴,气与血有阴阳相随,互为资生,互为依存,气血的病变也是互相影响的。素有肝阳偏亢,遇暴怒伤肝,肝阳上亢,肝气上逆,血随气升,气血逆乱于上,发为血厥;同样,大量失血,血脱气无以附,气血不能上达清窍而昏不知人,发为血厥。

厥证由于体质和病机转化的不同,又有虚实的区别。大凡气盛有余者,情志突变,气逆上冲,血随气逆,或挟痰挟食壅滞于上,以致清窍闭塞,不知人事,成为厥之实证;气虚不足,或大量出血者,清阳不升,气陷于下,血不上达,气随血脱,气血一时不相顺接,以致神明失养,不知人事,四肢不温,发为厥之虚证。

【临床表现】

厥证乃为内科急症,临床上以突然发生一时性的神志异常为证候特征。厥之轻者在昏倒不知人事后可于短时间内苏醒,醒后感到头昏乏力,倦怠口干,并无其他明显后遗症。厥之重者可一厥不醒,“半日远至一日”,乃致死亡。

本病的特点有急骤性、突发性和一时性。急骤发病,突然昏倒,移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发因素,如情绪紧张、恐惧、惊吓、疼痛等,发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状。发作时昏仆,不知人事,或伴有四肢逆冷。由于气、血、痰、食、暑等厥的不同,又各有相应的不同病史及临床证候表现。

【诊断】

1.患者在发病之前,常有先兆症状,如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等,而后突然发生昏仆,不知人事,呈一时性,“移时苏醒”,发病时常伴有恶心、汗出,或伴有四肢逆冷,醒后感头晕、疲乏、口干,但无失语、瘫痪等后遗症。

2.应了解既往有无类似病证发生。发病前有明显的情志变动、精神刺激的因素,或有大失血病史,或有暴饮暴食史,或有素体痰盛宿疾。注意询问发作时的体位、持续时间以及发厥前后之表现。

3.脑电图、脑干诱发电位、心电图、颅脑CT、Mm等检查有助于诊断。

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