产后出血

    【概述】
    产妇在分娩后24小时内，阴道流血超过500毫升者，称为“产后出血”。如处理不当可引起死亡，也是产后死亡原因之一。临床绝不能机械地把500毫升的出血量作为产后出血的惟一诊断指标，因为在估计出血量时，一般往往少于真正的出血量，故产妇的全身情况观察也是很重要的。产后出血相当于中医的产后血崩、产后血晕等病证。产后出血可引起垂体缺血、坏死，导致希恩（席汉）综合征，妇科方面表现为闭经。

    【病因病理】
    产后出血的原因较常见的是：①子宫收缩乏力：如羊水过多、双胎或多胎、子宫肌瘤、过多使用镇静剂、产程延长、尿潴留、妊高征等引起；
    ②产道损伤：包括软产道和骨产道损伤2③胎盘因素：如胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入等；前置胎盘和胎盘早剥虽然产前有出血，但有时也可影响到产后，引起产后出血；④全身性慢性病：如肝炎、肾炎、凝血功能障碍性疾病等。
    中医认为引起产后出血的基本病因病理是：
    1.气虚  素体气血虚弱，或多产耗气，或产程延长或羊水过多、巨大儿等影响子宫缩复，子宫收缩乏力，气虚无力摄血，而致产后出血。
    2.血瘀  产妇因产时耗气，正气已虚，若产时受寒，与胞宫内瘀血搏结，胎盘滞留，瘀血不去，新血不得归经，以致血崩。
    3.外伤  产道损伤，胎儿及胎盘娩出后持续不断的下血过多。

    【诊断要点】
    1.根据产后24小时内，阴道流血超过500毫升，伴全身气血虚弱的症状，如面色苍白、头晕乏力，心悸胸闷等症状。
    2.产遭损伤引起产后出血特点是胎儿、胎盘娩出后阴道持续流出鲜红色血液，应及时作阴道检查，明确出血部位，及时止血，以手术止血为主，辅以中医辨证止血。
    3.根据产妇以往病史作必要的化验检查，如肝肾功能、凝血功能检查、妊高征有关的检查等。还要了解产妇的妊娠史、妊娠期情况，对诊断产后出血原因有帮助。
    4.还有易被忽略的尿潴留引起的产后大出血。
    其特点是尿少，膀胱充盈，将子宫推向一侧，子宫体软。导尿后出血立即减少。
    5.血液不外流，积滞于子宫腔内，子宫软，子宫体位置升高，体积增大。要与尿潴留鉴别。

    【辩证分型】
    1.气虚  产后下血如崩，色红，小腹不痛，头晕目花，面目苍白，心悸气短，四肢不温，冷汗淋漓。苔薄，舌质淡，脉沉细而数。
    2.血瘀  产后血崩，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，按之似有硬块，面色?s白，精神疲乏。苔薄润，脉沉弦或细而数。
    3.外伤  胎儿及胎盘娩出后持续出血，色呈鲜红，心烦不安，或精神抑郁。苔薄白，音质淡红，脉沉细。

    【分型治疗】
    要采用中酉医综合治疗，中医治疗如下：
    1.气虚治法：补气摄血。
    方药：固本止崩汤加减。
    人参12克  黄芪30克  白术12克  熟地30克  当归9克  黑姜3克  阿胶12克（烊冲）仙鹤草30克加减：头晕目眩甚者，加煅龙骨30克（先煎）、煅牡蛎30克（先煎）、茜草根9克；腹痛者，加艾叶炭3克。如汗出肢冷，面色苍白，脉微细欲绝者，为气血虚脱证候，可用独参汤，以益气摄血止血；或用参附汤，或用参附龙牡汤回阳救逆止血。
    2.血瘀治法：益气行瘀。
    方药：逐瘀止血汤加味。
    熟地15克  制大黄10克  赤芍10克  三七粉3克（分吞）没药9克  丹皮9克  归尾9克枳壳10克  桃仁9克  陈阿胶12克（烊冲）黄芪30克加减：腹痛剧，有血块者，加益母草30克、川芎9克、血竭末9克（包煎）；伴腹胀者，加木香9克、枳壳10克、香附10克。

    【中成药】
    1.吉林参粉6～8小时1次，每次3克，吞服。
    用于气虚血脱者。或用野山人参粉吞服，6～8小时1次，每次l克。
    2.云南白药  每2小时1次，每次4粒，吞服。
    用于血瘀出血，如兼气虚者，可与人参粉同服。
    3.云南白药保险子  出血多时1粒即服，血减少后隔4小时再服l粒，次日再服1粒。

    【简便方】
    1.夺命散加味  没药9克、血竭末9克（包煎）、当归10克、川芎9克，煎服。用于血瘀者。

    2.吉林参粉3克、三七粉3克，二药混合，每隔4小时l次，每天服3次，每次2克，吞服。

    【其它疗法】
    五绝指针疗法周身多经脉调理治疗

    【注意事项】
    1.产后出血的病情发展极快，可以在短时间内发生休克，甚至死亡，因而对产后出血的治疗必须把握诊断和治疗时机。中药治疗产后出血，对由子宫收缩乏力引起的有效，而对产道损伤、或凝血功能障碍性疾病、胎盘因素和产科并发症等因素引起的产后出血都需配合西医疗法，综合治疗才能脱离危险。
    2.遇到产后出血首先要排除尿潴留引起的产后出血，这是最简便的诊断和治疗方法。
    3.预防产后出血的措施，分为孕期、产时、产后三个阶段：①孕期必须做好产前检查，加强孕期保健宣传，预防妊娠高血压综合征等并发症，对有产后出血倾向者或有血液病史者，应做好血型鉴定，有贫血者应及时纠正贫血，遇有死胎应及早结束妊娠；②产时正确处理各个产程，尤其是第三产程，胎儿娩出后切勿过早按摩或挤压子宫或牵引脐带，遇有急产、滞产、羊水过多、双胎、巨大儿等，于胎儿娩出后勿忘记立即注射子宫收缩剂；③产后方面，胎盘娩出后应仔细检查，如发现胎盘有缺损，应立即探查宫腔，取出残留的胎盘组织，同时按摩子宫，严密观察子宫收缩和阴道出血情况。
    4.在产后出血观察过程中，如果血不从阴道内流出来，肉眼不易观察到出血量。如果产妇表现出全身失血情况，面色苍白，心慌气短，血压下降，甚至休克，但从阴道向外流出的血量较少，出血量与全身失血情况不符，这是腹腔内出血的特征，应予以重视。
    5.产后出血可能引起席汉综合征，妇科方面表现为闭经、继发不育，故应积极防治产后出血。