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糖尿病神经病变如何分类?
糖尿病神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称。是糖尿病三大并发症之一，比糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病发病率高，症状出现早。尽管临床上对此认识已久，但至今关于病因、发病机理尚未完全阐明，分类至今缺乏一致意见，有按解剖学分类，有按病变部位分类，有按发病机理分类，也有按治疗结果分类等等。国内上海医科大学按神经解剖分类如下：
(1)周围神经病变。见于：①对称性周围神经病变；②不对称性周围神经病变；③神经根病变。
(2)植物神经病变。见于：①心血管系；②泌尿生殖系；③胃肠系；④瞳孔；⑤皮肤组织如汗腺。
(3)颅神经病变。
(4)脊髓病变。见于：①糖尿病性假脊髓痨及后侧索硬化症候群；②急性血管综合征。
(5)脑部病变。见于：①慢性脑血管硬化；②急性脑血管意外；③大脑功能紊乱；④糖尿病昏迷所致的脑部病变(酮症酸中毒、高渗非酮症性糖尿病昏迷等)；⑤糖尿病性脑病。
(6)糖尿病性肌营养不良症(或称肌萎缩)。
(7)糖尿病孕妇产下的婴儿神经病变。
糖尿病周围神经病变有哪些临床表现?
临床上糖尿病周围神经病变，最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。
周围神经病变在体征方面有：①跟腱反射、膝腱反射减弱或消失；②震动觉减弱或消失；③位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。
糖尿病植物神经病变在心血管系有何表现?
(1)早期休息时心动过速，心率90～100次/分，有的达130次/分。此种心率增快较固定，且不受或少受呼吸、体位等植物神经调节。
(2)体位性低血压，当病人从卧位起立时，收缩压下降大于4.0kPa(30mmHg)和(或)舒张压大于2.7kPa(20mmHg)，为糖尿病植物神经病变中晚期表现，此时病人常感头晕、软弱、视力障碍，或易昏倒，甚则发生休克。体位性低血压有时与其它植物神经病变并存，如下肢无汗，上身大汗淋漓，下肢寒冷，上肢多汗，病人常既恶寒又怕热。
(3)无痛性心肌梗塞是心血管系植物神经病变最为严重症候群，由于植物神经损害，即使严重的心肌缺血而无心绞痛发作，约40%的糖尿病心脏病出现无疼痛性心肌梗塞，可导致严重心律紊乱、心力衰竭、心源性休克，甚则猝死。
心血管系植物神经功能检查常用的方法有哪些?
(1)休息时心率。心血管系植物神经病变休息时心率多大于90次/分。
(2)深呼吸时每分钟心率差。病人平卧位，先训练每分钟深呼吸六次，记录Ⅱ导联心电图上单次深吸及深呼时最大与最小的心搏间距(R—R间期)，分别计算深呼及深吸时每分钟心率的差(呼吸差)，正常人50岁以下呼吸差大于15次/分，50～60岁大于10～15次/分，若小于10次 /分为异常。
(3)乏氏动作反应指数。嘱病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作，即乏氏动作15秒，然后放松自然呼气10秒，同时记录心电图，测定在乏氏动作后最大的R—R间期与乏氏动作时最小的R—R间期的比值，为乏氏动作反应指数。正常人应大于或等于1.21，若小于或等于1.10为异常。
(4)立卧位时每分钟心率差。记录平卧位Ⅱ导联心电图后，于5秒钟内迅速立起，并继续记录心电图。测定立位时与卧位时R—R间期，计算出立位与卧位时每分钟心率之差(立卧差)。正常大于15次/分，若小于15次/分为异常。
(5)站立后第30次与第15次心搏R—R间期比值(30/15比值)。正常人30/15比值大于或等于1.03，若小于1.03为异常。
(6)体位性低血压试验。从卧位起立前后测血压差，可反映心血管系交感神经功能，已如前述。
上述指标中以呼吸差、立卧差，乏氏动作反应指数及30/15比值较敏感。凡60岁以下糖尿病患者，若静息卧位心率大于90次/分、呼吸差小于10次/分，立卧差小于15次/分、乏氏动作反应指数小于1.21，30/15比值小于1.03，结合临床可考虑糖尿病心血管植物神经功能损伤。
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糖尿病植物神经病变在泌尿生殖系有哪些表现?
(1)阳痿。糖尿病性阳痿与骶髓植物神经障碍有关，其患病率国外报告约40%～50%，糖尿病性阳痿起病较缓，呈进行性，持续性加重，与精神性阳痿不同，临床应加以鉴别。
(2)不育症。由于膀胱内括约肌松弛而射精反回入膀胱，伴以阳痿，故常不育。40岁以下女性患者约38%出现月经紊乱，为发生不育症的另一原因。
(3)神经源膀胱。由于糖尿病神经病变累及支配膀胱的副交感神经(骶髓2、3、4)及交感神经 (胸髓第11、12及腰髓第1、2对)，故引起排尿反射异常，膀胱收缩肌力减弱，以致尿潴留及膀胱扩大，有时被误认为子宫肿瘤而行剖腹探查术。当膀胱容量超过1000mL以上可出现尿失禁，发生尿淋漓不尽，患者感少腹胀痛、尿频、尿急、尿痛而无力排尿，十分痛苦。由于长期残余尿易致尿路感染，加重肾功能的损害，甚至发生肾功能衰竭。
植物神经病变在胃肠系有什么表现?
目前有关胃肠植物神经病变的研究较少，其主要表现有以下几个方面：
(1)食道呈低张状态，原发性蠕动减弱或消失，排空延迟，收缩力减退，一般无症状，严重时偶有吞咽困难。
(2)胃张力低下，胃扩张及胃蠕动减弱，多数人无症状，少数病人因胃张力减低，胃内容物排空迟缓，以致胃扩张，出现上腹不适，食欲减退，食后腹胀，甚则恶心呕吐。
(3)胆囊张力低下，收缩力较低。
(4)便秘与腹泻，由于慢性失水，糖尿病人大多有便秘，但也有少数病人发生腹泻，每日数次至20余次，大便水样，无脓血，培养等检查无感染的证据。此种腹泻尤以餐后、黎明前或半夜为多，严重者可呈大便失禁。病人极度消瘦，似恶病质。
植物神经病变的其他临床表现有哪些?
(1)汗腺分泌异常。糖尿病植物神经病变患者往往感下肢寒冷，上半身、颈、头部常呈代偿性多汗，尤其运动后或在温暖环境中易出汗，有时误诊为低血糖症。有的病人进食时头颈等上身多汗，甚则大汗淋漓。
(2)血管运动调节异常。由于植物神经功能紊乱，皮肤内血管对温度反射性收缩与舒张的调节失常，此种病人受冷刺激时下肢及足感觉刺痛，受热刺激时不易引起血管舒张而发汗。当交感神经完全损伤时，血管扩张，故脚趾常暖于手指，血管长期扩张，收缩张力低下时通透性增加，易发生水肿。
(3)瞳孔调节失常。两侧常不对称，不等大，有时一侧或两侧呈不等的痉挛缩小。尤其在黑暗处，对光反射消失或减弱。
糖尿病常见的颅神经病变有哪些?
据报道12对颅神经中除嗅、舌下神经外，其余10对神经均可受损，其中最常累及者为视神经、动眼神经及外展神经，一般为双侧对称性，也有单侧性，表现为视力障碍、复视等症状。眼底检查呈乳头炎或视神经乳头萎缩。当第Ⅲ(动眼)神经累及时常影响交感神经而瞳孔调节失常，有痉挛性散瞳与对光反射消失，甚而发生阿罗瞳孔，上眼睑常下垂，眼球外斜。
糖尿病神经病变如何治疗?
由于糖尿病本身及神经病变的病因及发病机理不明，因此糖尿病神经病变至今缺乏特异性病因疗法。目前治疗措施有：
(1)严格控制糖尿病是治疗本症的基本原则。近年国外运用胰岛素泵严格控制血糖对神经病变的防治已获较好的疗效。
(2)药物治疗。以往多年试用大量多种B族维生素包括B1、B2、B6、B12及复合维生素B大都无效。近年多选用下列药物治疗：醛糖还原酶抑制剂、肌醇、甲基B12。
(3)对症治疗。包括：①物理疗法。针对麻木及疼痛，可采用温水浴、温热疗法、按摩、针灸治疗，可有一定疗效。②镇痛剂。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英纳、氟奋乃静、阿密替林等。③止泻剂。鞣酸蛋白、次碳酸铋、中药健脾温肾止泻剂。针灸治疗对糖尿病性腹泻疗效较好。④神经源性膀胱。可试用耻骨上按摩，每3～4小时鼓励自动小便；较重者给氨甲酰胆碱 0.25mg，皮下注射，有一定疗效；必要时应留置导尿、膀胱冲洗。⑤胃肠低张状态可予胃复安5～10mg，每日3～4次。⑥体位性低血压可予9α-氟氢化可的松0.1～0.3mg，每日一次，起床或起立时应缓慢进行。⑦阳痿。可肌注绒毛膜促性腺激素或睾酮，中药补肾剂有一定疗效。
