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同病异治退热案2则

www.wujue.com 文章来源:中国中医药报 点击数: 更新时间:2010-12-13 16:31:06

余晖 首都医科大学附属北京中医医院 刘宝利 高建忠 山西中医学院第二中医院

  慢性肾病,尤其是慢性肾功能衰竭、肾病综合征患者,如果伴发发热,治疗较为棘手,而根据中医辨证理念,同病异治,处以不同的方药,均可收到较好的疗效。

  案1  朱某,男,20岁。主因“间断双下肢浮肿10天,加重伴发热4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白(3+),血浆白蛋白13.9g/L,肌酐88.3mmol/L,尿酸414.3umol/L,谷丙转氨酶175U/L,天冬氨酸氨基转移酶84U/L,乳酸脱氢酶265U/L,尿素氮8.6mmol/L,血钙1.65mmol/L,诊断为:“肾病综合征,焦虑抑郁症,肝功能异常原因待查”。患者入院前已发热4天,在外院使用“头孢呋辛”治疗4天(具体用药用量不详),而发热不退。入院后体温升高,体温38.5℃,急查胸片提示有胸腔积液。当日诊见:发热,恶寒,无汗出,口干,烦躁,纳差,恶心,眠差,便秘,大便已3日未行,双下肢水肿。舌质红,舌苔白厚腻,脉浮滑数。辨证属太阳、阳明合病,治以外散风寒,内清郁热为法,方用大青龙汤加减。处方:麻黄10克,杏仁12克,桂枝6克,炙甘草9克,生石膏60克,酒大黄5克。急煎1剂温服。患者服下第1煎后,腋下、后背、腹股沟部位汗出,体温恢复正常(36.5℃),大便5次,稀便,双下肢水肿减轻。患者自诉:“全身紧绷感消失了,从来没有如此舒畅过”。患者虽便下5次,但精神症状明显好转。停服第2煎中药。

  按:患者发热,已使用抗生素4天而热仍不退,恶寒,水肿,用大青龙汤加减治之。方中加用大黄,《神农本草经》言大黄有“下瘀血,血闭寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”之功。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”所谓溢饮,“饮水流行,归于四肢,当汗出不汗出,身体肿痛谓之溢饮”。之所以选用大青龙汤而不是麻黄汤,之所以辛温之麻黄与辛凉之石膏同用,皆是因为患者出现了“烦躁”一症。没有烦躁是不可以使用大青龙汤的。

  柯韵伯认为:“石膏之甘以生津,然则性沉大寒,恐内热顿除,而表寒不解,变为寒中而协热下利。是引贼而破家也,故倍加麻黄。”程应旄先生曾有一段精辟的论述:“烦躁须汗出而解,汗剂无如麻黄汤,然而辛热之性散寒虽有余,而壮热则愈甚,一用之而斑黄狂闷之证随汗势而燎原,奈何?故加石膏于麻黄汤中名曰大青龙汤,使辛热之剂变为辛凉,则寒得麻黄汤之辛热而外出,热得石膏之甘寒而内解,龙升雨降,郁热顿除矣。”张锡纯《医学衷中参西录》:“(石膏)其辛散凉润之性,既能助麻、桂达表,又善化胸中蕴蓄之热为汗,随麻桂透表而出也,为有云腾致雨之象,是以名之曰大青龙也。”二者有着异曲同工之妙。 

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