从“盛者夺之”谈大剂量用药

张英栋　山西省晋中市第三人民医院

　　《素问·至真要大论篇》谓“微者调之，其次平之，盛者夺之”。方药中先生解释其为疾病轻浅时，只需轻剂帮助人体自愈能力的恢复，疾病就可痊愈；疾病较重时，必须用较重之剂才能平其病势，治愈疾病；而邪气亢盛，病情急重时，正气已经不能自调，邪不去，正就不复，所以必须使用重剂攻邪。由此观之，剂量的轻重不是以医者的喜好而定，而应该是“有是证”则用“是”剂。

　　战争哲学中制敌有著名的“伤其十指不如断其一指”的论断，即集中优势兵力歼灭敌之一部，目的不仅是消灭敌人，而且是打击敌人的气势，扭转战局。用药如用兵，笔者体会“盛者夺之”亦是此意。但战后重建时则不能使用上述理论，不能只顾一点不及其余，需要面面俱到，兼顾才能成功。这个时候需要稳，“微者调之，其次平之”。

　　外感之“盛者”

　　外感之“盛者”，治疗需要准与狠，即在识证准确的基础上，剂量必须到位。如果犹豫试探，很多时候会坐失良机，甚至促其传变。《内经》云“善治者治皮毛”，《伤寒论》中首重麻桂剂即是此意。如果使用剂量不到位，往往会出现刘河间所说的“辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也……”（《素问玄机原病式》）

　　《吴鞠通医案》卷二有一案：“鞠通自医，丁巳六月十三日，时年四十岁。先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验。次日用桂枝八两，服半剂而愈。”《伤寒论》原方中桂枝用汉时的三两，吴鞠通这里用桂枝是清时的八两，远超原方剂量。桂枝汤原方后有“不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三剂”。外邪侵袭，不“夺”则难以复正，平剂无法使邪溃散，就需要逐渐加量、缩短间隔时间，吴鞠通“神而明之”。

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