逍遥散验案4则
【关键词】 逍遥散；痛经；乳腺纤维囊性病；便秘；阳萎
逍遥散始载于宋代《太平惠民和剂局方》，为临床常用方剂，由柴胡、当归、白术、白芍药、炙甘草、茯苓、生姜、薄荷组成，具有疏肝解郁、健脾养血之功。主治肝郁血虚脾弱而致两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或寒热往来，或月经不调，乳房作胀，舌淡，脉弦而虚者。现将临床应用逍遥散验案4则介绍如下。
1痛经
秦某，女，22岁。2005-10-24初诊。痛经已5年余，每逢月经来潮感下腹部坠胀，小腹疼痛，憋胀，月经量少，色黯有血块，白带多，腰酸困乏力，胸胁胀满，现月经1个月余未至，舌质黯，苔薄，脉沉。辨证为肝郁血滞。治宜疏肝理气，活血止痛。方用逍遥散加减：柴胡10 g,生白芍药15 g,当归10 g,炒白术10 g,茯苓10 g,薄荷3 g,制香附、桃仁、红花、五灵脂、蒲黄、延胡索、怀牛膝各10 g，生甘草6 g。水煎分2次服,日1剂，行经停服。连服5剂后月经至，腹痛减，连用3个月经周期，症状消失痊愈。
按：痛经是妇女正值月经期和行经前后，出现周期性的小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛、晕厥,亦称经行腹痛。肝司血海，又主疏泄，肝气条达，则血海通调。肝郁血滞,冲任气血郁滞,经血运行不畅,出现经前或经期小腹胀痛，月经量少，色紫黯有块，胸胁乳房胀痛，舌质晦黯或有瘀点，脉沉弦等。故以逍遥散加味疏肝理气、活血止痛，方证合拍而奏效。
2乳癖
刘某，女，37岁。2005-11-15初诊。左侧乳房胀痛6个月余，当地医院诊为乳腺增生，其经前乳房胀痛较甚，不敢碰触，烦躁易怒，口苦寐差，大便干4～5日1次，舌质红，苔黄腻薄，脉弦滑。中医诊为乳癖，证属肝气郁结。治宜疏肝理气，散结止痛。予以丹栀逍遥散加减：柴胡、白芍药、当归、白术、茯苓各10 g,牡丹皮、栀子、制香附各10 g,薄荷3 g,蒲公英20 g,皂角刺10 g,川芎6 g,决明子30 g,生地黄30 g,胆南星6 g,生甘草6 g。水煎分2次服,日1剂，行经停服。服10剂后月经来潮，自觉乳房胀痛明显减轻，余症亦有好转。继服3个月症状消失，嘱其每逢月经前再服逍遥丸7日，连续3个月，以巩固疗效。
按：乳腺增生病属中医学乳癖范畴。临床主要以乳房疼痛为其突出表现，胀痛、肿块和疼痛程度与月经周期或情志变化密切相关，经前、情绪不佳时加重，经后减轻或消失，常伴胸胁胀痛，烦躁易怒，舌淡红，苔薄白，脉弦。《疡科心得集》曰:“乳中结核，何不责阳明而责肝，以阳明为土，最畏肝木，肝气有所不舒，胃见木之郁，惟恐来克。伏而不扬，肝气不舒，而肿硬之形成。” 强调乳癖的发生与肝气郁结有关，其病因病机为肝气郁结，气机郁滞，蕴结于乳络，致其经脉阻塞不通，不通则痛而致乳房疼痛；肝气郁久化热，热灼津液为痰，气滞痰凝血瘀则可形成乳房肿块。故用丹栀逍遥散加减疏肝理气、散结止痛而取得很好疗效。
3便秘
崔某，男，26岁。2005-12-14初诊。10年前求学期间由于压力大、饮食失调而致便干、便难，甚者10～15日1次，曾服滋阴泻下药效欠佳。现大便干4～7日1次，伴腹部不适，纳可，心烦易怒，夜梦多，舌质红,苔薄黄,脉弦数。证属肝郁化火，热犯胃肠。治宜疏肝泄热，润肠通便。方用丹栀逍遥散化裁：柴胡、茯苓、牡丹皮、栀子各10 g，生白芍药30 g，当归20 g，制香附15 g，薄荷3 g，槐角30 g，决明子30 g，炒莱菔子15 g，杏仁15 g，炙麻黄3 g。水煎服，日1剂，早晚分服。嘱其调畅情志，多食蔬菜。2005-12-21复诊：诉服上方1剂大便即通，腹部不适、心烦诸症随之而减。效不更方，继服上方11剂，诸症皆除。
按：肝主疏泄,性喜调达而恶抑郁,体阴而用阳。肝气郁结,疏泄不利，郁久化热,伤津耗液,则便秘。脾主输布，为气血水谷精微生化之源，气机升降之枢。肝气郁结，疏泄不利，不能推动脾胃运化，致化生无源，无水行舟则可成便秘。方用逍遥散加味以疏肝理气，健脾养血。方中重用白芍药、当归养血柔肝；槐角、决明子、 炒莱菔子润畅通便；柴胡、香附疏肝行气，以推动津血运行；且肺与大肠相表里，杏仁质润、味苦而降肺气，其与麻黄配伍一宣一降，以助大肠传导，达润肠通便之功。
4阳萎
张某，男，27岁。2005-11-09初诊。阳事不举2年余，烦躁易怒，小腹时有憋胀感，腰膝酸痛，小便白浊、不利，时常胃痛，进食生冷后痛甚，舌质红，苔黄腻，脉细。有手淫史。曾服壮阳药不效。辨证为肝郁不舒所致。方用逍遥散加味：柴胡、当归、炒白术各10 g,茯苓12 g,白芍药15 g,薄荷3 g,怀牛膝15 g,车前草20 g,竹叶10 g,生甘草6 g,生麦芽15 g。水煎服，日1剂，早晚分服。2006-01-04复诊：服20剂后，小腹胀痛、胃痛已愈，纳可，二便调，阴茎勃起无力有明显改善。因肝郁血虚时久，生热化火，故上方去车前草、竹叶、生麦芽，加牡丹皮10 g、栀子10 g、通草6 g、红花6 g，继服20剂，药切病机，诸症悉除。
按：治疗阳萎常从肾施治,但从临床观察,肝郁阳萎者亦不少见。因肝经循阴股过阴器抵少腹，若肝郁血虚，则阴缩而萎。又肝主筋，阳器为宗筋之汇，若情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄条达，气不能行血，宗筋气血不充，故而出现性生活淡漠,久之则可致阳萎。故以逍遥散疏肝解郁治其本，肝气舒畅则肝血始能输出，而宗筋得养，故效如桴鼓。
小结
王安道在《医经溯徊集·五郁论》中指出:“凡病之起也，多由乎郁。郁者，滞而不通之义。”明代赵献可在《医贯·郁病论》中提出“治其木郁，诸郁皆因而愈”。“木郁”即肝气郁滞，而六郁致病，气郁为首。肝失条达,气机郁滞,继而形成火郁、痰郁、血郁、湿郁等。故治诸郁，莫不以调气为先，木郁达之，则诸郁自解。上述诸病虽病名各异,但病机则一，皆乃肝郁血虚脾弱之证，故可应用逍遥散加减，实乃中医异病同治之具体体现。
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