分期辨治急性脑出血33例临床观察
【关键词】 脑出血 辨证论治 中药疗法
脑出血是临床常见的急危重症，有很高的致死率、致残率。目前西医治疗多采取内科药物或微创手术，但疗效均不理想。2005-01—2007-05，笔者分期辨证论治急性脑出血33例，并与西医基础治疗30例对照观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部63例均为本院神经内科住院患者，随机分为2组。治疗组33例，男20例，女13例；年龄45～75岁，平均（60.20±9.33）岁；出血量11.48～48.86 mL，平均(35.57±10.02) mL；神经功能缺损评分［1］（18.31±8.26）分。对照组30例，男18例，女12例；年龄46～75岁，平均（59.86±9.42）岁；出血量11.65～48.50 mL，平均（37.03±9.88） mL；神经功能缺损评分（18.80±8.67）分。2组病例性别、年龄、出血量及神经功能缺损评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 入选标准 ①符合《各类脑血管疾病诊断要点》［2］中急性脑出血的诊断标准，并均经头颅CT检查证实；②发病＜24 h；③年龄45～75岁；④出血部位：脑叶或基底节区出血；⑤出血量：单侧脑叶出血15～50 mL，基底节区出血10～30 mL；⑥嗜睡。
1.3 排除标准 ①幕下出血；②出血量：脑叶＜15 mL，基底节区＜10 mL或＞50 mL；③多灶性出血；④混合性卒中；⑤血肿破入脑室系统；⑥有应激性溃疡出血；⑦家属要求微创手术治疗或对多种药物过敏；⑧颅内动脉瘤、动静脉畸形出血或瘤卒中；⑨凝血机制紊乱所致出血；⑩合并重度高血压、重度心肺功能不全及肝、肾、造血系统等严重原发性疾病。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 予常规吸氧，卧床，保持大便通畅，适当使用镇静剂，合理控制血压，控制脑水肿，维持水电解质平衡及防治各系统并发症等。
1.4.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，按发病时间分3期进行辨证论治，即1期（≤48 h）、2期（48 h～14日）和3期（14～28日）。
1.4.2.1 1期 治宜平肝熄风，止血活血，清热泻火。①中成药静脉滴注。醒脑静注射液（无锡济民可信山禾药业股份有限公司，批准文号：国药准字Z32020563）20 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL，每日1次静脉滴注。②中药汤剂口服。药物组成：生石决明（先下）30 g，钩藤（后下）20 g，玄参20 g，麦门冬20 g，郁金15 g，生地黄30 g，仙鹤草30 g，生大黄（后下）6 g。
1.4.2.2 2期 治宜化痰活血熄风。①中成药静脉滴注，药物、方法均同1期。②中药汤剂口服。药物组成：瓜蒌30 g，胆南星6 g，石菖蒲15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，水蛭3 g，三七粉（冲服）3 g，牛膝10 g。
1.4.2.3 3期 治宜补肾益气，活血通络。予中药汤剂口服。药物组成：生黄芪30～90 g，茯苓15 g，当归20 g，丹参20 g，何首乌20 g，鸡血藤30 g，地龙15 g，穿山甲6 g。
以上汤药均由本院煎药室煎煮，每日1剂，分早晚2次服用。
1.4.3 疗程及其他 2组均4周为1个疗程，1个疗程后统计疗效。
1.5 观察项目及方法
1.5.1 疗效观察 观察临床疗效及血肿变化情况。血肿容积以多田明公式［3］计算：血肿容积（mL）=0.5×最大面积长轴×最大面积短轴×层面数。所有病例均在发病后24 h内做头颅CT检查，在入院后48 h、14日及28日复查头颅CT。
1.5.2 安全性观察 观察治疗前后的血、尿、粪常规及肝肾功能。用药期间如发生不良反应，应详细记录并分析。
1.6 疗效标准 参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》［1］，以神经功能缺损评分值的减少（功能改善）与患者总的生活能力状态（评定时的病残程度）评定。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%,病残程度为0级；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化：神经功能缺损评分减少18%以下；恶化：神经功能缺损评分增加18%以上；死亡。总有效率=基本痊愈率+显著进步率+进步率。
1.7 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较 见表1。
表1 2组临床疗效比较（略）
与对照组比较，△P＜0.01
由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组优于对照组。
2.2 2组血肿容积变化比较 见表2。
表2 2组血肿容积变化比较（略）
与本组治疗48 h比较，△P＜0.01；与对照组治疗后同期比较，P＜0.01
由表2可见，2组在48 h内血肿均有扩大，2组在改善早期血肿扩大方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；2组在治疗14、28日时血肿均显著缩小，与本组治疗48 h比较差异均有统计学意义（P＜0.01)，且治疗组改善情况优于对照组（P＜0.01)。
2.3 不良反应 2组治疗后血、尿、粪常规检查及肝肾功能均未见异常反应。
3 讨论
脑出血早期存在血肿扩大，多数于24 h后出现血肿及其周围脑组织水肿，并继续加重至少到72 h。这些病理变化是脑出血后早期病情加重及后期遗留神经功能缺损的主要原因。因此，控制脑出血后早期血肿扩大及减轻血肿周围脑组织水肿是脑出血急性期治疗的关键。
脑出血属中医学中风范畴。多是肝阳偏亢，风阳上扰，致使气血逆乱，上冲犯脑，血溢脑脉之外而致。其病理本质为本虚标实，即肝、肾、脾虚为本，风、火、痰、瘀实为标。其中在可能再出血的48 h内，仍以风火相煽、血热妄行为其主要病机。在过去的研究中发现，大多数患者在发病72 h之内，极少有痰浊内闭之证，若病情发展，致津液停聚，火灼为痰，则阻滞气机，而使病情进一步加重［4］。到2周以后，其病机又以气虚血瘀为最多见。
笔者针对脑出血后主要的病理变化及中医学关于中风的病因病机变化规律，在临床中根据病程分3期进行辨证论治。1期：治疗目的以减少再出血及延缓脑水肿的形成发展为重点，治疗以平肝熄风、止血活血、清热泻火为法。药用生石决明、钩藤平肝熄风；生大黄、郁金、生地黄清热泻火；仙鹤草活血止血；玄参、麦门冬滋阴制阳。2期：治疗以促进血肿吸收、减轻血肿周围脑水肿为主。此期瘀血(血肿)已成，渐而化生痰饮，痰瘀互阻，脑髓脉络痹阻，故治疗以化痰活血为主。药用瓜蒌、胆南星、石菖蒲、茯苓、泽泻化痰泄浊；水蛭、三七粉、牛膝活血逐瘀。3期：治疗以促进神经功能恢复为主，依据“急则治标，缓则治本”及“肾主骨，生髓，诸髓皆属于脑”的理论，治疗以益气补肾、活血通络为基本大法。药用生黄芪、茯苓补脾益气；何首乌补肾；当归、丹参、鸡血藤、地龙、穿山甲养血活血通络。醒脑静注射液可减轻脑水肿，改善脑缺氧，保护脑细胞等，在脑出血后早期使用可改善局部脑血流量，减少脑细胞的损伤［5］。临床实践表明，分期辨治急性脑出血可以达到加快血肿吸收、减轻神经功能缺损的目的，但在减少早期血肿扩大方面疗效尚不满意，还需认真分析原因并进行进一步研究。
【参考文献】
［1］ 中华神经科学会,中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.
［2］ 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.
［3］ 北京神经病学学术沙龙.BNC脑血管临床指南［M］.北京：人民卫生出版社，2002：59.
［4］ 刘清泉.辨证救治中风阳闭重证［J］.中国医药学报,1996,11(1):31-32.
［5］ 郭闫葵，赵世珂，孟斌.醒脑静注射液在神经内科中的应用［J］.河南中医，2005，25(6)：79-81.
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